În cadrul conferinţei de presă de vineri, 2 iulie 2010, primarul Ilie Bolojan împreună cu viceprimarul Gheorghe Carp au prezentat situaţia sistemului sanitar din municipiu şi măsurile pe care le va implementa Primăria Oradea pentru creşterea calităţii actului medical.
Reprezentanții municipalității au făcut publice atât analiza situaţiei în care se află spitalele preluate cât şi setul de măsuri pe care intenţionează să îl aplice. Printre ele se află aşa-numita „legalizare a şpăgii”, introducerea unui sistem de coplată care să elimine „plicul cu atenţii” şi să crească competiţia între medici.
„Având în vedere că în acest moment sistemul sanitar este subfinanţat, descentralizarea ne va permite să aducem corecţii acestui sistem, iar municipalitatea este decisă să se implice pentru a aduce lucrurile la o stare de normalitate. În aceste zile avem întâlniri cu reprezentanţii Sanitas din fiecare spital, urmând ca în şedinţa de Consiliu Local să nominalizăm membrii consiliilor de administraţie”
a spus primarul Ilie Bolojan.
Viceprimarul Gheorghe Carp a precizat cu privire la setul de măsuri pe care îl pregăteşte municipalitatea:
„Am solicitat tuturor spitalelor să pregătească o listă cu toate materialele de care au nevoie pentru a-şi putea desfăşura activitatea, astfel încât toate aceste produse să poată fi cumpărate la acelaşi preţ de achiziţie, deoarece nu este normal să existe diferenţe atât de mari între preţul de farmacie şi preţul de spital.”
Pentru a vă ajuta să vă faceţi o idee despre cum va arăta sistemul sanitar pe plan local, vom posta integral atât analiza cât şi măsurile pe care municipalitatea intenţionează să le adopte.
În ce situaţie suntem azi? Subfinanţarea
Fondurile prevăzute pentru sănătate la începutul anului prin bugetul pe anul 2010 erau de circa 4,7 miliarde euro. Din aceştia 1 miliard constituie bugetul Ministerului Sănătăţii iar 3,7 miliarde euro bugetul Casei Naţionale de Asigurări în Sănătate. Sumele alocate pentru acest an sunt la nivelul plăţilor efective realizate în 2009. Din sumele cuprinse în bugetul CNAS, pentru spitale în ultimii ani s-au alocat între 45 şi 50%. Putem afirma că 1,8 miliarde de euro se prevăd pentru spitale în 2010 conform bugetului.
Anul trecut, bugetul pentru sănătate a reprezentat 3,2% din PIB, fiind mai mic cu 30% decât în 2008. Evoluţia bugetului sănătăţii în procente din PIB în ultimii ani este următoarea: între 2004 şi 2006 de circa 3,6-3,7%, în 2007 de 3,9%, în 2008 de 4,5% iar în 2009 a scăzut la 3,2%.
Ce s-a întâmplat în sănătate în 2009? Bugetul a fost alcătuit pentru primele trei trimestre, în aşa fel încât, printr-o rectificare pozitivă ar fi urmat să fie acoperit şi al patrulea. Pe fondul crizei economice şi a pasivităţii guvernamentale, în trimestrul IV rectificarea nu s-a mai făcut. Angajamentele din ultimul trimestru nu a mai fost posibil să fie onorate până la finalul anului, fiind rostogolite în 2010.
Din start deci, sumele alocate prin bugetul pentru 2010 nu acopereau cheltuielile sistemului pentru tot anul. Ipotetic doar, pentru trei trimestre. Scăzând din sumele prevăzute pentru acest an datoriile rămase din 2009, diferenţa nu acoperă efectiv decât primele două trimestre ale anului. Practic, din iulie, CNAS nu mai are bani pentru plata serviciilor şi medicamentelor. În plus, în primele luni ale acestui an sumele prognozate nu au fost încasate în totalitate, astfel încât sunt întârzieri mari în plata obligaţiilor Casei către spitale şi farmacii.
Este nevoie urgent de o suplimentare a bugetului CNAS, în caz contrar sistemul sanitar putând intra în colaps. Sistemul sanitar este în general subfinanţat, impunându-se o creştere a procentelor din PIB pentru sănătate. Pentru comparaţie, în ţările europene dezvoltate media este de peste 7% din PIB.
Pe ce se duc banii spitalelor? Risipa
CNAS beneficiază de fonduri de trei ori mai mari azi decât în urmă cu 10 ani, chiar şi cu reducerea din 2009. Din aceşti bani procentele pentru spitale s-au păstrat constante. Deci creşterea de fonduri din aceşti ani a dus şi la creşterea proporţională a sumelor pentru spitale. Chiar dacă s-au îmbunătăţit condiţiile din spitale, pe bună dreptate se pune întrebarea de ce nu a crescut şi calitatea actului medical în aceeaşi proporţie în care au crescut şi fondurile? Statisticile arată că structura de cheltuieli a spitalelor este compusă din: peste 70%, în unele cazuri şi peste 80% cheltuieli de personal; în jur de 12-15% cheltuieli de funcţionare şi întreţinere, iar ce rămâne, între 8–15% cheltuieli cu materialele sanitare şi cu medicamentele. Structura cheltuielilor diferă de la un spital la altul: la spitalele monobloc întreţinerea este mai ieftină, la secţiile de oncologie cheltuielile cu medicamentele sunt mai ridicate etc. Cheltuielile cu întreţinerea şi funcţionarea ar putea fi şi ele reduse prin externalizarea unor servicii sau prin folosirea mai eficientă a spaţiilor.
Creşterea de fonduri s-a dus în primul rând pe creşteri ale fondului de salarii şi pe angajări, iar în al doilea rând pe medicamente.
Cu toate că nivelul general al salariilor este scăzut în sănătate, există sectoare de activitate cu personal excedentar. Mărirea de salarii ar fi trebuit să vina din reducerea de personal şi din creşteri ale veniturilor prin coplăţi sau prestări de servicii.
Vânzările de medicamente s-au mărit de aproape patru ori între 2000 şi 2009, ajungând la 1,9 miliarde euro. Din acestea, aproape 70% reprezintă medicamente compensate şi gratuite. Din banii pentru medicamente, 2/3 se duc către programele naţionale: oncologie, diabet etc.
În condiţiile în care în România nu se aplică protocoale terapeutice în sistemul sanitar, statisticile CNAS arată că două treimi din medicamentele prescrise sunt originale şi doar o treime generice. Medicamentele generice sunt produse mult mai ieftine şi se produc în multe ţări după ce au expirat patentele medicamentelor originale. În Marea Britanie, unde bugetele pentru sănătate sunt mult mai generoase decât la noi, structura cheltuielilor cu medicamentele este exact pe dos. Cum se explică acest fenomen?
Distribuitorii de medicamente originale stimulează comenzile pentru anumite produse prin promoţii, comisioane sau invitaţii la congrese pe tot mapamondul. ,,Comanditarii” din sistem au astfel tot interesul să genereze introducerea în consum şi vânzarea produselor care generează beneficii şi pentru ei.
Pe fondul scăpării de sub control a preţurilor medicamentelor şi a lipsei unui control serios, risipa de fonduri pe medicamente este o realitate. Se impun măsuri guvernamentale pentru intervenţia în:
– nivelul de compensare al medicamentelor;
– înlocuirea medicamentelor originale cu cele generice;
– reducerea preţului la medicamente.
Cum sunt plătiţi medicii? Plăţile informale
Salariul unui rezident la început de carieră se situează între 250 şi 350 euro. În ultimii ani, datorită salarizării proaste în perioada de rezidenţiat, mulţi medici au optat să lucreze în străinătate deoarece o oferta în vest începe de la 3000 de euro.
Un medic devine specialist după 6-7 ani de rezidenţiat. După ce îşi pot exercita meseria, mulţi îşi caută şi o altă sursă de venit – cabinetul privat sau colaborarea cu o clinică privată fiind unele dintre opţiuni. După 10 ani de muncă, un medic specialist nu depăşeşte un salariu de 450-550 euro net, însă mai beneficiază suplimentar de unele sporuri, funcţie de specialitatea în care profesează. Făcând gărzi îşi pot mări de asemenea veniturile.
În aceste condiţii de salarizare, a devenit o practică plata de către pacienţi sau aparţinători a unor sume de bani către personalul medical. În felul acesta, o parte din cei care lucrează în sănătate îşi completează veniturile la negru cu sume care pot depăşi nivelul salariilor. S-a format pentru unele specialităţi, cum ar fi chirurgia sau ginecologia, o piaţă în care se transmit de la un pacient la altul tarifele care se plătesc personalului medical.
Această situaţie este recunoscută de toată lumea. Doctorul Irinel Popescu, fostul preşedinte al CNAS, a afirmat că un studiu efectuat anul trecut arată că plata informală (,,şpaga”) medie pentru o operaţie era de 100 euro. Pentru o atitudine binevoitoare sau pentru urgentarea unui tratament, pacienţii sunt puşi în situaţia de a plăti frecvent pentru serviciile oferite de sistemul sanitar. Această stare de lucruri, potenţată uneori şi de un comportament de neacceptat de a condiţiona explicit sau implicit tratamentul, creează neîncredere în sistemul sanitar.
În termeni reali, coplata funcţionează în sistemul sanitar de ani de zile. Statul însă, a privatizat câştigurile şi a naţionalizat pierderile.
Particularităţile spitalelor preluate de municipalitate
Din analiza datelor disponibile pentru unităţile sanitare cu paturi transferate se constată:
- Tarifele practicate de casa de asigurări de sănătate pentru decontarea serviciilor medicale prestate în sistemul public se situează mult sub standardele de cost practicate în statele europene; acestea acoperă doar cheltuieli cu manopera, medicamente şi utilităţi, nepermiţând asigurarea condiţiilor hoteliere şi dotare cu aparatură;
- Structura costurilor se încadrează în media naţională, particularităţile fiind determinate de profilul spitalelor;
- Contractele cu casa de asigurări sunt realizate în primele şase luni în procent de 80% din valoarea serviciilor spitaliceşti contractate pentru tot anul 2010, astfel încât, începând cu a doua parte a lunii iulie, spitalele nu mai au prevederi bugetare pentru angajarea cheltuielilor;
- Acumularea de datorii către furnizorii de medicamente şi servicii de 12.000 mii lei, pe seama întârzierilor la plată înregistrate de către CAS BIHOR, restanţe care depăşesc cu mai mult de 60 de zile termenele prevazute in contracte. Datorita acestei situatii nu se asigura conditiile de calitate pentru îngrijirea continuă a pacienţilor;
- Personal administrativ disproporţionat între cele patru spitale, în condiţiile unui număr de paturi aproximativ identic:
Den. spital Nr. paturi Personal medico-sanitar Pers.admin.
Spital Municipal 349 424 140
Spitalul de Psihiatrie 398 377 111
Spital Obstetrică 335 281 102
Spital Pneumoftiziologie 324 231 90
- Personalul mediu sanitar este în general sub normele stabilite;
- Personal administrativ supradimensionat cu cel puţin 25%;
- Cheltuielile de personal depăşesc la spitalul de Psihiatrie pragul de 70% din valoarea contractată cu CAS BIHOR, situându-se la limită în celelalte spitale;
- Unele secţii nu sunt dimensionate în funcţie de patologie. Spre exemplu, secţia de chirurgie pediatrică din cadrul Spitalului Municipal are indici de utilizare sub valoarea optimă şi depăşire de normativ pentru personalul medical superior;
- Existenţa unor spaţii neutilizate corespunzător.
Concluzii
- Sistemul sanitar este în general subfinanţat. Faţă de bugetele prevăzute, sumele care se adună la CNAS sunt în scădere. Din aceşti bani nu putem avea totul gratuit: medicamentele, consultaţia, operaţia sau investigaţia. Responsabilii de buna funcţionare trebuie să fie oneşti faţă de cetăţeni. Ori găsesc soluţii pentru majorarea sumelor ce intră în sistem, ori introduc coplata sau plata integrală a unor servicii.
- Organizarea deficitară şi lipsa de eficienţă se constată aproape în toate spitalele. De aceea descentralizarea asumată de autorităţile locale este o oportunitate pentru corecţii în sistem.
- Este destul de greu, într-o astfel de situaţie, să ai o medicină de vârf cu medici ponegriţi şi salarizaţi în general prost. Standardele diferenţiate de tratament trebuie acceptate şi recunoscute. Este firesc ca un pacient care plăteşte mai mult să aibă condiţii mai bune de tratament. O posibilitate în plus pentru medici să intre în competiţie şi să livreze un serviciu cât mai bun. Iar medicii profesionişti să câştige mai mult.
Putem să ne facem că nu ştim ce se întâmplă sau putem opta să legalizăm şpaga în spitalele municipalităţii. Putem să nu vedem condiţiile de tratament din spitale, crezând că lucrurile se vor rezolva de la sine, sau să intervenim pentru a avea spitale curate şi dotate corespunzător. Ne putem face că nu am auzit de cei care se plâng că unii oameni mor cu zile sau putem aplica sancţiuni dure celor care pretind foloase necuvenite pentru a trata un pacient. Lucrurile nu mai pot continua aşa. Această certitudine stă la baza măsurilor propuse în continuare.
Ce trebuie făcut?
Direcţiile principale care trebuie avute în vedere sunt:
a) Asigurarea unor surse de finanţare suplimentare pentru spitale: fonduri pentru dezvoltare din bugetul local sau fonduri europene, venituri din parteneriate, venituri din coplăţi sau din prestări de servicii.
b) Creşterea eficienţei şi eliminarea risipei prin: restructurarea cheltuielilor, controlul strict al achiziţiilor şi responsabilizarea personalului, urmărirea încadrării bugetare pentru fiecare secţie sau categorie de cheltuieli, reducerea cheltuielilor de funcţionare şi de întreţinere.
c) Îmbunătăţirea calităţii serviciilor prin: introducerea standardelor diferenţiate de tratament, asigurarea continuităţii îngrijirii şi a tuturor serviciilor medicale (medicamente, materiale), măsuri de reducere a riscului de infecţie intraspitalicească, respectarea drepturilor pacientului şi asigurarea informării acestuia şi a aparţinătorilor.
d) Gestionarea eficientă a resurselor umane prin: îmbunătăţirea nivelului de competenţă a personalului, plata diferenţiată funcţie de serviciile prestate, angajarea şi promovarea personalului competent, condiţii mai bune de muncă.
Măsuri:
– Reducerea cheltuielilor de întreţinere sub 10%. La clădirile monobloc ţinta ar putea fi de maximum 6%.
– Menţinerea ponderii cheltuielilor cu medicamentele în jurul valorii de 15% pentru specialităţile generaliste şi inversarea proporţiei intre medicamentele generice şi cele originale.
– Întocmirea şi punerea în practică a protocoalelor terapeutice pentru fiecare specializare din spitalele municipale până cel mai târziu la 01.01.2011. Vor fi reglementate astfel tratamentele şi medicamentele ce pot fi folosite. Avantaje: aprecierea exactă a bugetelor, protecţia medicului prin orientarea tratamentului şi protecţia de malpraxis, eliminarea medicamentelor comisionate şi, nu în ultimul rând, pacientului i se oferă siguranţa unui act medical de calitate.
– Asigurarea funcţionării ambulatoriilor spitalelor. Toţi medicii care lucrează într-un spital urmează să presteze servicii şi în ambulatoriu. Consultaţiile vor putea fi acordate şi în sistem de coplată.
– Încadrarea cheltuielilor de personal sub pragul de 70% din valoarea contractului cu casa, prin reducerea personalului auxiliar şi eventual a unor sporuri pentru categoriile de personal care nu au contact cu bolnavul.
– Taxarea condiţiilor hoteliere din spitale.
– Bugetarea activităţii sectiilor. Şefii de secţie vor fi responsabili de încadrarea în bugetele alocate.
– Introducerea coplăţii sau plata unor servicii asigurate preferenţial. Programarea operaţiei (o cezariană de exemplu) cu un anumit medic se va putea interpreta ca un serviciu de tip privat. Pacientul va achita o taxă, o parte din venituri fiind achitate medicului curant şi personalului medical iar diferenţa va rămâne spitalului.
– Externalizarea spălătoriilor, cuplată cu asigurarea de către firmă şi a materialului moale: cearceafuri etc.
– O unitate de sterilizare pentru toate spitalele; avantaje: costuri mai reduse şi siguranţă în exploatare
– Laborator central pentru toate spitalele. La fiecare unitate va rămâne un mic laborator pentru analize de hematologie şi biochimie. Azi avem costuri ridicate cu laboratoarele datorită cheltuielilor de personal şi a folosirii cu randament scăzut a reactivilor.
– Externalizarea eventuală a mentenanţei. Avem aparate de aer condiţionat, de aer comprimat complex. Se poate executa de una sau mai multe firme.
– Birou de achiziţii unic la nivelul spitalelor. Cumperi mai mult, cumperi mai ieftin.
– Dimensionarea reală a secţiilor; adaptarea numărului de paturi la patologie: reducere în general sau suplimentare – unde este cazul
– Birou central infecţii nozocomiale. Pentru sănătatea pacienţilor şi pentru reducerea costurilor cu eliminarea infecţiilor.
– Protocol cu ASCO şi cu primăriile pentru a recupera cheltuielile efectuate cu persoanele sărace care-şi abandonează copiii în spitale
– Înfiinţarea unei comisii de supraveghere: condiţii în care s-au acordat concediile medicale şi pensionările de boală sau invaliditate.
– Încheierea de contracte de prestări servicii cu unii medici. Medicul va fi plătit exclusiv pentru serviciile sale.
– Stabilirea şi aplicarea unor proceduri de lucru: cum se internează bolnavul, cum se comunică cu aparţinătorii etc. Orientarea către cetăţean.
