Tragedia de la Colectiv a adus schimbări semnificative în raportarea infecțiilor nosocomiale din spitale. În prezent, un subprogram național analizează aceste infecții, iar cel mai recent raport, publicat în august 2024, include date din 2022. În județul Bihor, Spitalul Județean de Urgență se remarcă prin transparență, publicând anual situația infecțiilor asociate actului medical.
Conform raportului Spitalului Clinic Județean de Urgență Bihor, în trimestrul I al anului 2024, au existat 40 de cazuri de infecții asociate asistenței medicale la 6.600 de pacienți externați, ceea ce înseamnă 0,60%. Cele mai multe (21) au fost infecții urinare, urmate de infecții de plagă chirurgicală (10) și de infecții cu Enterocolită cu Clostridium difficile (5 cazuri). În trimestrul II, au fost raportate 41 de cazuri la 6.697 de externări, adică 0,61%.
Cele mai multe au fost infecții de plagă chirurgicală (14), infecții urinare (9) și Sepsis (Septicemie – denumirea clinică pentru infecția sângelui cu bacterii) la egalitate cu Enterocolită cu Clostridium difficile (6 cazuri). În trimestrul III, au existat 65 de cazuri la 7.189 de pacienți, adică 0,9%. Ca în primul semestru, cele mai multe cazuri de infecții asociate asistenței medicale au fost infecții urinare (22) urmate de infecții de plagă chirurgicală (20) și Sepsis (8 cazuri). Infecții cu Enterocolită cu Clostridium difficile au fost doar două.
La un calcul simplu, ajungem la concluzia că, în 2024, la 20.486 de pacienți au fost contabilizate 146 de infecții asociate asistenței medicale, ceea ce înseamnă în jur de 0,71%. Deși nu există încă date cu privire la media națională a infecțiilor asociate asistenței medicale pe 2024, dacă o comparăm cu ultimul an din care există date, 2022, situația este foarte bună.
Conform raportului CARMIAAM-ROM (Consumul de Antibiotice, Rezistența Microbiană și Infecții Asociate Asistenței Medicale în România) publicat în august 2024, pe site-ul Institutului Național de Sănătate Publică, dar care analizează date aferente anului 2022, „Incidența calculată la nivel național pentru anul 2022 pe baza acestor date (n.r. a datelor comunicate de majoritatea spitalelor publice și private, care acoperă peste 80% din totalul externărilor din anul 2022) a fost de 1,46% din totalul pacienților externați”. Asta înseamnă că Spitalul Clinic Județean de Urgență Bihor are o rată a infecțiilor asociate asistenței medicale la jumătatea mediei naționale.
Prea multe antibiotice
La a unsprezecea ediție anuală a raportului CARMIN/CARMIAAM (cea din 2022), activitatea de culegere a datelor a fost în cea mai mare parte susținută de Ministerul Sănătății prin intermediul Programului naţional de supraveghere şi control al bolilor transmisibile prioritare – Subprogramul național de supraveghere şi control al infecţiilor asociate asistenţei medicale şi a rezistenţei microbiene, precum şi de monitorizare a utilizării antibioticelor. Realizarea raportului a fost coordonată de Institutul Național de Sănătate Publică.
Deşi aparent distincte, cele trei probleme abordate în cadrul raportului sunt strâns interconectate: consumul de antibiotice este principalul determinant al selectării de noi mecanisme de rezistență microbiană, inclusiv al multirezistenței, dar și unul dintre factorii declanșatori ai unor infecții asociate asistenței medicale (IAAM), în primul rând al celor determinate de Clostridioides difficile (ICD).
Rezistența bacteriană reduce alternativele terapeutice ale infecțiilor, mai frecvent în cazul IAAM, ceea ce face tratamentul lor mai dificil și cu un risc de evoluție nefavorabilă mai ridicat. IAAM reprezintă zona cea mai vizibilă a manifestării rezistenței microbiene la antibiotice; ele sunt de multe ori determinate de germeni cu rezistență la antibiotice.
Consumul total de antibiotice în anul 2022 a fost cu 7,1% mai mare față de 2021, și al treilea cel mai ridicat din UE.
Clostridioides difficile – efect colateral al administrării de antibiotice
Clostridioides (ex-Clostridium) difficile (ICD) este un bacil Gram-pozitiv anaerob sporulat, este principalul agent etiologic al sindromului diareic corelat cu administrarea de antibiotice; ICD este cea mai frecventă dintre IAAM digestive, dar poate avea și origine comunitară. Emergenţa ICD în ultimele două decenii a făcut din această patologie unul dintre cele mai serioase efecte colaterale ale administrării de antibiotice, atât prin incidenţa cât şi prin severitatea bolii produse.
Principala sursă de infecţie sunt pacienții cu ICD, dar se acumulează tot mai multe argumente privind rolul purtătorilor de C. difficile; calea dominantă de transmitere este cea fecal-orală, prin mână contaminată cu spori.
Spectrul manifestărilor clinice ale infecţiei este variat, de la forme uşoare de boală diareică acută până la colită pseudomembranoasă şi megacolon toxic. Evoluţia poate fi către vindecare, recidivă sau deces.
În anul 2022 au fost comunicate, către sistemul de supraveghere al ICD, 11.651 cazuri confirmate, cu 20,6% mai multe cazuri decât în anul 2021, dar încă mai puține cu 3,5% în raport cu numărul maxim înregistrat în 2019; numărul total al externărilor corespunzătoare acestor cazuri de ICD a fost în 2022 cu 23,3% mai mare față de 2021 dar cu 32,8% mai redus decât în 2019 (conform datelor privind numărul de externați furnizate de INSP- CNSSP).
De aceea, incidența calculată pentru anul 2022 a fost de 42 la 10.000 de pacienți externați, cu 2,4% mai mică față de anul 2021, dar cu 27,3% peste maximul prepandemic atins în 2019. La nivel UE, cele mai recente date comunicate sunt cele pentru anul 2020, care indică o incidență medie de 38,7/10.000 de externări în cele 736 spitale participante la supraveghere.
Diagrama raportării infecțiilor, diagrama minciunii
România a trecut prin mai multe etape în ceea ce privește raportarea cazurilor de IAA. Iar acest lucru este vizibil în statisticile întocmite în raportul CARMIAAM-ROM. Dacă în 1995, erau raportate 1.50% IAA la numărul de pacienți, în 2009 și 2010, se ajunsese la raportări de 0.18%. Asta nu înseamnă, evident, că managerii au avut o baghetă magică făcând să dispară infecțiile din spitalele lor, ci că au mințit cu nerușinare în rapoarte despre situația reală, iar Ministerul Sănătății a acceptat tacit situația. În acea perioadă Ministerul Sănătății a fost condus de Ion Bazac (PSD) și Cseke Attila (UDMR).
Semnalul că nu mai putem să ne furăm singuri căciula a fost dat în toamna lui 2015, când a izbucnit incendiul de la Colectiv, decedând 64 de persoane. În acele cazuri, mortalitatea pacienților cu arsuri severe au fost strâns legate de infecții, mai ales de cele nosocomiale (intraspitalicești) rezistente la antibiotice, sepsisul fiind responsabil de 2-14% din decese. Asta a făcut ca în 2017, spitalele să fie mai conștiincioase și să raporteze cazul IAA-urilor, ajungându-se la un 0.53%. Ca să vă faceți o idee, în anul 2022, conform raportului CARMIAAM-ROM „au fost raportate de 2.6 ori mai multe IAAM față de anul 2012”.
Revenind la situația ultimului an în care s-a făcut analiza, conform aceleași surse, „în anii 2020-2022 se constată o creștere importantă a numărului de IAAM de cauză respiratorie, de 2,01 ori (față de 2020), de 2,53 ori (față de 2021) și de 3,8 ori (față de 2022) în raport cu anul 2019, ceea ce se suprapune evoluției pandemiei SARS-CoV-2, cu număr crescut de îmbolnăviri în unități sanitare (COVID-19 sau pneumonii bacteriene asociate ventilației mecanice invazive); se constată creșterea ponderii acestor infecții din totalul IAAM și scăderea ponderii infecțiilor digestive.
Față de anul 2019, când infecțiile digestive au reprezentat 37,8% din totalul IAAM, în anul 2021 ponderea lor a scăzut la 32,9% din totalul IAAM, iar în anul 2022 ponderea lor a continuat să scadă, până la 27,5% din totalul IAAM. În același timp, ponderea infecțiilor respiratorii a crescut de la 18,5% din totalul IAAM în 2019 la 40,3% în anul 2022”.
Mai mult profesionalism înseamnă mai puține infecții
Raportului CARMIAAM-ROM se finalizează cu cinci concluzii generale. Primul este acela că raportarea infecțiilor asociate asistenței medicale cunoaște o progresie lentă: „Cu toate că s-au înregistrat creșteri ale numărului de IAAM (număr total, pneumonii, infecții de părți moi), se menține fenomenul subraportării, ceea ce împiedică recunoașterea dimensiunilor reale a acestor situații clinice, stabilirea unui răspuns adecvat și evaluarea eficienței măsurilor de prevenire și control”. A doua este că anul 2021 a fost o șansă ratată pentru reducerea consumului de antibiotice și, ce e și mai rău, sunt utilizate îndeosebi antibiotice de calitate redusă.
„Deși de mai mult de un deceniu a fost tras un semnal de alarmă în privința îmbolnăvirilor determinate de Clostridiodes difficile, iar infecțiile cu germeni multirezistenți sunt frecvent semnalate, s-a accentuat utilizarea preferențială a categoriilor de antibiotice puternic inductoare a infecțiilor cu Clostridioides difficile. Ponderea utilizării antibioticelor de primă linie s-a menținut în apropierea minimului perioadei 2011-2022, atins în 2020, ceea ce ne îndepărtează de obiectivul propus de OMS, ca acestea să reprezinte minim 60% din totalul antibioticelor utilizate în 2023”
se precizează în raport. A patra concluzie este aceea că, în România, datele disponibile indică un nivel ridicat și în creștere al rezistenței bacteriene pentru unele specii implicate mai frecvent în infecțiile asociate asistenței medicale (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, stafilococ auriu meticilino-rezistent – MRSA, Enterococi rezistenți la vancomicină – ERV). Ultima concluzie, este una pozitivă, anume că în România rezistența la antibiotice a bacteriilor implicate în infecții comunitare este în scădere.
S-au menținut tendința de scădere a nivelurilor de rezistență pentru bacterii implicate în infecții comunitare (E. coli, S. pneumoniae) și pentru procentul de MRSA; aceste evoluții pot fi o consecință a reducerii consumului de antibiotice în perioada 2020-2021 și respectiv sunt în concordanță cu scăderea ponderii MRSA la nivel european. În plus, reducerea interacțiunilor sociale în perioada 2020-2022 a încetinit ritmul de transmitere a bacteriilor rezistente la antibiotice în comunitate.
Raportul se încheie cu două observații extrem de importante:
„Formarea inițială și cea continuă a personalului medico-sanitar duce la îmbunătățirea atitudinii privind IAAM, rezistență microbiană și utilizarea judicioasă a antibioticelor și, totodată, la creșterea calității datelor de supraveghere care pot fundamenta măsurile privind prevenirea si limitarea IAAM (în special cu microorganisme cu rezistențe crescute) și reducerea excesului de antibiotice. Un aspect asupra căruia trebuie să ne aplecăm mai mult este educarea publicului nespecialist care poate contribui la atingerea acelorași obiective, prin reducerea utilizării de antibiotice fără prescripție medicală și evitarea gesturilor care cresc riscul de transmitere bacteriană”
Cu alte cuvinte, pe lângă chestiunile care țin de raportări, de management, de curățenia din spitale și de dotările tehnice pe care acestea le au, mai mult profesionalism din partea asistentelor și a medicilor ar contribui semnificativ la scăderea numărului de infecții nosocomiale,
